Часто от родителей, чей ребёнок-сорвиголова носится поблизости, сметая всё на своём пути, можно услышать: «А вот Славик какой спокойный, какой тихий! Никогда слова лишнего не скажет. Какой замечательный мальчик, не то что наше шило!» А каково Славику, если причина его поведения – застенчивость? Удобный для окружающих, но неудобный для самого себя. Читать полностью »
Боли в суставах. К опросу о состоянии костно-мышечной системы можно перейти, спросив: "Жалуетесь ли вы на боли в суставах?" Однако положительный ответ требует конкретизации, так как речь может идти о поражении не только суставов, но и костей, мышц и тканей, окружающих сустав. Попросите больного точно показать, где именно он чувствует боль, и вспомнить, когда она началась. Читать полностью »
Аспирационный пневмонит (синдром Мендельсона)
Аспирационные синдромы встречаются, как правило, при сочетании двух главных условий: 1) рвоты и регургитации (гораздо реже кровотечение в полость рта, глотки, легкое); 2) нарушения сознания и (или) гортанного рефлекса, замыкающего голосовую щель. Читать полностью »
Наиболее вероятным моментом регургитации и аспирации считают фибрилляцию мышц после введения сукцинилхолина: повышение внутрибрюшного давления способствует регургитации. Такое мнение не однозначно: полагают, что при фибрилляции мышц вместе с виутрибрюшным давлением растет и давление внутри абдоминального отрезка пищевода, что делает барьерное давление неизменным. Все же надо стремиться предупредить регургитацню до первого введения миорелаксанта.
С этой целью использовали различные приемы — интубацию трахеи под местной анестезией, выполнение интубации с опущенным на 20—30° головным концом операционного стола (регургнтация более, а аспирация менее вероятна), с приподнятым на 40° головным концом (взаимоотношения регургитации и аспирации обратные). Были сделаны попытки применить индукцию кетамином, чтобы повысить гортанный рефлекс и тем самым предупредить аспирацию. С начала века используют различные пищеводные блокаторы.
Таким образом, проблема надежной профилактики регургитации достаточно сложна, поэтому в профилактике синдрома Мендельсона важное значение имеет применение антацидных средств за несколько дней до предполагаемого родоразрешения или хотя бы непосредственно перед наркозом. Не всякое антацидное средство годится для этой цели: оно должно быть быстродействующим, не вызывать газообразования, не перегружать желудок ионами. Наиболее пригодными средствами являются трисиликат магния (1 г его нейтрализует 155 мл 0,1 н. НС1) и окись магния (жженая магнезия). Оба препарата не вызывают образования газов, избытка активных ионов, Лают легкий послабляющий эффект.
Описаны случаи «эффекта отдачи»: через несколько часов после введения антацидного средства количество желудочного сока увеличивается и ею реакция становится еще более кислой. Дело, видимо, не только в «эффекте отдачи», но и в затрудненном смешивании антацидов с желудочным содержимым. Как показали недавние исследования J. D. Holdsworth и соавт. (1980) с использованием красочного, рентгенологического и химического методов, смешивание антацидов в желудке беременных нарушено. Это связано в первую очередь с «двухмешочной» формой желудка у лежащих на спине женщин. Чтобы смешивание улучшилось, авторы предлагают поворот па правый бок, но считают, что гарантию смешивания дает лишь полный оборот на 360°.
Клинические проявления синдрома Мендельсона довольно характерны. В момент аспирации наступает бронхиолоспазм, сравнительно легко купируемый атропином и алупентом. После светлого промежутка, который может продолжаться несколько часов, появляются признаки обструктивных н рсстриктивных расстройств с довольно быстро нарастающей гиповентиля-цией.
Течение синдрома Мендельсона как по внешним проявлениям, так и по сути напоминает респираторный дистресс-синдром новорожденных. Вследствие острого иитерстицнального пневмонита легкие стали жесткими, для их расправления требуются значительные физические усилия, тем более, что имеются и явления бронхполита, резко увеличивающего сопротивление дыхательных путей.
Нарастает гиповентиляция, хотя кровоток сохранен или даже повышен, и это ведет к шунтированию венозной крови, при котором никакая окснгенация не может устранить гипоксию. Выраженный шунт венозной крови с артериальной гнпоксемней, не поддающейся коррекции с помощью ингаляции кислорода,— типичное клиннко-физиологическое проявление синдрома Мендельсона.
Гипоксия повышает проницаемость альвеолокапиллярной мембраны, нарастают явления отека, могут образоваться настоящие гиалиновые мембраны легких, микро- и макроателектазы.
Естественно, что аспирационный синдром не ограничивается только повреждением легких. В связи с гипоксией довольно рано присоединяется нарушение реологических свойств крови, ведущее к гиповолемин, метаболическому ацидозу, синдрому РВС.
Принципы интенсивной терапии. Интенсивная терапия асиирационных синдромов, в том числе синдрома Мендельсона, может быть разделена на следующие группы мер: 1) срочное удаление содержимого из дыхательных путей; 2) борьба с броихио-лоспазмом и профилактика ннтерстициального пневмонита; 3) поддержание вентиляции ч лечение гиперергического пнев мопита, если он развился; 4) коррекция объема циркулирующей крови и метаболизма.
Рак шейки матки - наиболее распространенная форма злокачественного новообразования половых органов женщины.
Рак шейки матки остается злободневной проблемой медицины, важной в социальном отношении, так как, по словам видного советского онкогинеколога А. И. Сереброва, вырывает из общества, из семьи женщин в наиболее цветущем в смысле физических и умственных сил возрасте. Читать полностью »
Традиционно повод к реанимации называют асфиксией новорожденных, хотя точный перевод термина «асфиксия» («без пульса») не отражает вкладываемый в него смысл. Более современное, хотя тоже не слишком точное, название состояния новорожденных, при котором требуется реанимация, — депрессия новорожденных.
Физиологические механизмы депрессии новорожденных. Основные причины, по которым необходима реанимация новорожденных, можно сгруппировать следующим образом: внутриутробная депрессия, родовая травма, врожденные уродства, сопутствующие болезни и вредные привычки матери.
Акушерская патология, обусловливающая причины двух первых групп, требует своевременной коррекции в зависимости от ее характера. Особо следует оговорить только аспирационный синдром новорожденных. Дело в том, что во внутриутробном периоде рот плода сообщается с амниотическими водами, но их аспирация не происходит, так как легкие плода заполнены секретируемой альвеолами жидкостью, отличающейся по составу от околоплодных вод. При внутриутробной депрессии глотательные и дыхательные движения могут привести к аспирации околоплодных вод, вследствие чего после рождения развивается острая дыхательная недостаточность. Во время родового акта
могут быть аспирированы не только околоплодные воды, но и меконин, кровь, моча роженицы и т. п.
Еще более важны причины, составляющие две последние группы. Злоупотребление лекарствами во время беременности, болезни обмена веществ, курение, алкоголь — все это отражается на состоянии плода и часто обустовливает необходимость реанимации новорожденного.
Кроме того, проводятся следующие мероприятия.
Применение аналептиков. Противники этого метода полагают ЧТО, если, несмотря на метаболический ацидоз и гиперкапнию, дыхательный (центр не функционирует, стимулировать его бесполезно. Мы тоже разделяем эту точку зрения. Среди более научных, чем этот, доводов можно назвать повышение метаболизма нервной клетки, которое вызывают аналептикн.
Сторонники применения аналептиков считают, что стимулировать деятельность дыхательного центра — это не значит нанести ему и всему организму серьезный вред, и предлагают различные комбинации аналептиков (этимизол, кордиамин, кофеин, коразол, стрихнин, пикротоксин), которые вводят однократно, а при необходимости повторно.
Среднюю позицию занимают исследователи, применяющие аналептики только при угнетении ЦНС новорожденного анестетиками, которые получила роженица во время родов.
Гипербарическая окснгенация. Сторонники этого метода справедливо подчеркивают, что с его помощью высокое Рао2 достигается значительно быстрее, чем прочими методами дыхательной реанимации. Учитывая вероятные опасные эффекты кислородной интоксикации, высказываться окончательно о месте, которое ГБО должна занимать в реанимации новорожденных, еще рано.
Для нормализации дыхания используют ингаляцию гелиево-кислородных смесей (см. главу 13).
Борьба с судорожным синдромом. Судорожный синдром в ходе реанимации новорожденных может быть связан с гипоксическим повреждением мозга, внутричерепным кровоизлиянием, метаболическими нарушениями типа гипокальиисмин, гипогликемии, гипомагниемии и передозировкой аналептиков. Помимо осуществления коррекции биохимических расстройств и попытки ликвидировать причину судорожного синдрома, надо вводить энергетические вещества (глюкоза), оксибутират натрня и дроперидол в соответствующих дозах.
Лечение при синдроме РВС. При асфиксии новорожденных все большее внимание обращают на синдром РВС. У новорожденных он чаще ведет к тромбозам жизненно важных органов, чем к кровотечению, причем нередко РВС у новорожденных является следствием неправильного лечения коагулопатии у рожениц, в частности напрасного применения ингибиторов фибринолиза.
Для успешной реанимации новорожденных сделано очень многое, но нам кажется, что сделать предстоит гораздо больше. В самом деле, не слишком ли архаичной выглядит шкала Апгар рядом с аппаратами, которые в считанные секунды определяют Ро_, Рсо2, рН, концентрации К+, Na+ Са2+, анализируют биотоки мозга, мышц и выдают диагнозы на портативных медицинских компьютерах? Нельзя ли еще больше углубиться в проблему внутриамниотнческой диагностики не только пол новорожденного, по и внутриутробной асфиксии и метаболических расстройств? Не пора ли направить усилия акушеров, неонатологов, реаниматологов и кибернетиков на важнейшую социальную проблему немедленного прогнозирования перспективности реанимации?
Первые шаги в этих направлениях уже делаются, например пытаются мониторизнровать не только частоту сердцебиений плода, но и его рН, ЭЭГ и др. [Beard R. J., 1981]. Делаются попытки использовать метаболические и электроэнцефалографические критерии для прогнозирования перспективности реанимации новорожденных, хотя клинико-физиологический и социологический аспекты этих проблем еще далеки от разрешения.
В несколько ином плане решается проблема профилактики синдрома Мендельсона с помощью введения циметидина внутривенно, внутримышечно или внутрь [Husemever R. P. et al, 1980].
Циметидин — антигистаминный препарат, который блокирует Н2-рецепторы, стимулирующие выделение соляной кислоты, но не влияет ни на кардиальный сфинктер, ни на скорость опорожнения желудка. Все авторы отмечают высокую эффективность циметидина в повышении рН желудочного содержимого и профилактике аспирационного пневмонита. Действие циметидина длится несколько часов. Побочных эффектов не обнаружено, хотя есть сведения о возможном бради-кардитическом влиянии препарата.
Еще один физиологический путь к профилактике аспирационного пневмонита — повышение тонуса кардиального сфинктера. J. G. Brock-Utne и соавт. (1986) испытали новое противорвотное средство дом пер и дои, который увеличил барьерное давление в пищеводно-желудочном соустье на 0,98 кПа (10 см вод. ст.).
Определенная часть врожденных уродств и метаболических расстройств, требующих реанимации новорожденных, является результатом злоупотребления лекарствами в ходе беременности. Установлено, что 97% женщин во время беременности принимали в среднем по четыре медикамента 10—125 дней, в том числе 65% из них делали это без назначения врача [Forfar J. et al., 1973].
Объективные критерии. Чтобы решить вопрос о необходимости и характере реанимации новорожденных, пользуются специальной шкалой, предложенной американским анестезиологом V. Apgar три десятилетия назад [Apgar V., 1953} (табл. 13).
Эта шкала рекомендована ВОЗ в 1965 г. для повсеместного распространения, однако необходимо обратить внимание на несколько обстоятельств.
Во-первых, объективно измеряемым критерием в шкале Апгар является лишь первый — частота сердцебиений. Все остальные критерии оцениваются субъективно (больше щи меньше темнее или светлее), что, конечно, лучше, чем отсутствие оценки вообще, но все же допускает различные толкования. Правда, была сделана попытка объективного измерения мышечного тонуса, но метод не получил распространения. Более того, разные по клинико-физиологическому значению признаки депрессии новорожденного могут иметь одинаковую цену. Например, число сердцебиений 60—70 в минуту, свидетельствующее о весьма глубокой депрессии, имеет одинаковую цену (1 балл) с таким малозначительным признаком, как цианоз конечностей при розовом цвете тела новорожденного. Будучи скрупулезным ученым, V. Apgar первая же и отметила это несовершенство шкалы.
Состояние новорожденного считают удовлетворительным, •если оценка по шкале составляет в сумме 7—10 баллов. При сумме 3—6 баллов новорожденного считают находящимся в умеренной депрессии, а при 0—2 баллах — в крайне тяжелой депрессии, хотя оценка 0 означает появление на свет мертворожденного. Другие авторы, например Г. М. Савельева (1973), полагают, что тяжелая депрессия укладывается в сумму 1—4 балла, а легкая — в 5—6 баллов.
Во-вторых, V. Apgar предложила свою шкалу для двукратной оценки состояния новорожденного — на 1-й и 5-й минуте жизни. При этом имелось в виду, что в 1-ю минуту оценка характеризует исходное состояние новорожденного, а на 5-й минуте — результат и перспективность дальнейших реанимационных усилий. Считали, что низкая сумма баллов при второй уценке — признак слишком глубокой депрессии и бесперспективности реанимации. При этом основывались на ближайших результатах или отдаленных последствиях, под которыми подразумевается психическая неполноценность.
Были сделаны многократные попытки оценить «вес» каждого признака в шкале Апгар. В 1973 г. J. S. Crawford отметил, что без оценки признака «цвет кожных покровов» корреляция между суммой баллов и результатами биохимического исследования становится более тесной. Полагают [Marx G. F., 1979], что объективность повышается, если оценивать состояние новорожденного через 10 с после родов, а затем через 1, 2, о и 10 мин. Впоследствии V. Apgar прибавила к шкале еще одни признак — время установления нормального дыхания (ВУД). Для долгосрочного прогноза оценка по шкале Апгар непригодна.
Принципы реанимации. В реанимации новорожденных существуют две Тенденции. Первая — безудержное стремление во что бы то ни стало восстановить жизненно важные функции, независимо от причины и длительности депрессии и реакции новорожденного на реанимационные попытки. Эта тенденция имеет одно немаловажное для реаниматологии достоинство: она стимулирует испытание и развитие новых методов реанимации — краниоцеребральной гипотермии, гипербарооксигеиации, специальных видов биохимической коррекции и т. д. Вторая тенденция — ограничить реанимационные усилия в соответствии с характером депрессии и первичным отпетом жизненно важных функций на реанимацию. Главный довод сторонников второй тенденции заключается в том, что при безудержной реанимации новорожденных может увеличиваться число психически неполноценных людей.
Вызывает сомнение стремление к перманентной реанимации при тяжелых наследственных болезнях, комплексе врожденных уродств, безусловно длительних сроках асфиксии. Вместе с тем в решении подобных вопросов недопустима самодеятельность, зависящая от личных взглядов того или иного пусть даже крупного специалиста. Конкретные указания органов здравоохранения, если таковые имеются, — вот пределы, которыми должна быть ограничена практическая деятельность врача. Если же указаний нет или они неконкретны и требуют размышлений, то пусть он помнит рекомендацию американских хирургов: каждый врач должен развивать в себе три «h» — head, heart, hand (голова, сердце, руки). Забвение любого из этих компонентов может привести к тому, что с огромной высоты, на которую поднялась медицина, мы не увидим в больном Человека.
Это этическое отвлечение относится лишь к случаям, когда нет надежд на полноценное восстановление психики. Во всех других ситуациях (а они в повседневной практике составляют большинство), при показаниях реанимация новорожденных столь же обязательна, как и реанимация взрослых людей.
Реанимационные меры можно разделить на следующие группы: восстановление дыхания, восстановление кровообращения, биохимическая коррекция и инфузионная терапия, прочие мероприятия.
